卫生部修订病历书写基本规范--红房子医生严格按卫生部病例书新规执行

　　病历书写基本规范出台遇紧急情况院长可签“知情同意书”

　　卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

　　将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

　　医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历；医嘱禁止涂改；记录抢救时间应具体到分钟；为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字……昨天，卫生部出台《病历书写基本规范》，3月1日起实施。

　　“规范”要求，病历书写应当客观、真实、有效、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

　　基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备全部民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　卫生部表示，出台“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范(试行)》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”。杭州红房子妇产医院 （http://www.hzhfz.com ） 王乐波院长表示：杭州红房子妇产医院所有医生均按卫生部要求严格执行，做到让患者放心，大程度上保障患者利益。

　　杭州红房子妇产医院是杭州专业妇科医院。位于杭州下城区体育场路286号（武林广场东200米），由直批，是上海红房子医院医院在浙江省开设的专科妇科医院，杭州红房子妇产医院由上海红房子技术支持，是全国十佳专科医院，有临床经验丰富的专家坐诊，以及先进的诊疗设备，在女性生殖疾病方面治疗水平在全省处于带头位置。无论从专业还是技术上，治疗妇科疾病具有专业好性的。